医疗服务资源均等化之跨域策略需求分析

跨域输入型人口的流动就医源于对更高医疗水平、更低医疗服务价格水平的需求，源于对优质医疗服务资源的更高预期。由于区域医疗服务静态资源一次配置追求空间公平性和人口公平性，所以跨域输入型人口的流动就医所产生的集中的流向、巨大的流量、极化的流效，逐步在时空维度上演化成区域医疗服务资源配置不均衡、享受不均等问题（赵林度，2019）。

医疗服务资源均等化跨域策略，就是综合考虑输入型人口流动就医问题时的静态资源一次配置和动态资源二次配置方法，突破行政区划划分产生的资源“分割”壁垒，在更大的范围内优化医疗服务资源配置。

1 流动人口特点分析

区域医疗服务资源均等化的影响因素，主要来自各区域自然、地理、历史、经济、社会条件等多方面个性特质的综合，最主要的影响因素可能是经济发展水平以及人口密集度，人口稀疏和欠发达地区的均等化水平普遍较低，并且均等化程度改善趋势也不明显。经济发展水平不同区域之间的基础性差异和发展性差异，导致技术、资本和人力资源集聚的差异性，最终演化为空间分布、人口分布的复杂性和不均衡性，不仅表现在不同区域之间人口基准量、人口密度及人才层次等差异，而且呈现强大的人口流动效应（图1）。

（1）流动人口基本概念

流动人口是指居住地与户口登记地所在的乡镇、街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口，其中不包括市辖区内的人户分离人口，但是包括县、县级市内部的人户分离人口（朱宇和林李月，2011），第六次人口普查及当前官方数据统计均采用此口径（戚伟等，2016）。流动人口不仅为我国经济发展做出了贡献，而且有助于优化我国人口分布和人口结构。

大规模人口流动是我国工业化、城镇化、经济全球化进程中最显著的人口现象。根据《中国流动人口发展报告》报告，2019年我国流动人口规模为2.36亿人，已经连续多年呈总量下降趋势。从发展趋势来看，流动迁移人口的总规模将从高速增长逐步转为中高速增长，但持续增长的总体态势不会改变。报告显示，近年来我国流动人口的家庭化趋势依然明显。流动人口家庭化会使消费行为产生变化，特别是医疗行为，进而影响流入地社会经济发展（李争，2017）。

（2）流动人口主要特点

20世纪90年代，我国经济快速发展、不同区域经济发展差距逐步拉大，激发的劳动力需求持续推动着流动人口规模快速增长，从1982年的657万人增长到2016年的2.45亿人（郑真真和杨舸，2013）。我国人口流动的主要趋势一直是从中西部向东部和东南沿海一带流动（郑真真和杨舸，2013；戚伟等，2016），并呈现向长江三角洲都市圈、珠江三角洲都市圈、京津冀都市圈集聚的趋势。研究表明：我国流动人口主要具有如下特点：

1）我国流动人口规模持续增长，2010年后由于不同区域经济发展差距缩小，人口流动趋势减弱；

2）流动人口从单向流动变为双向流动，从一线城市回流三四线城市的“逆城市化”显现，例如北京2016年出现自1997年以来的回落、上海2015出现自2001年以来的回落；

3）不同区域流动人口承载力与经济发展状况一致，东南沿海、城市群吸纳更多的流动人口；

4）农业转移人口随着不同区域制造业、服务业等产业集聚发展而转移，受到国家政策的影响；

5）宏观经济形势、技术和资本对劳动力的可替代性、城市社会保障体系的完善程度等因素直接影响流动人口的规模和流向。

我国正处于从“农民—市民”的二元社会向着“农民—市民—流动人口”的三元社会转变的时期（罗小琴和桂江丰，2014），随着户籍制度改革的推进，必将由传统的城乡分割的二元户籍制度演变为城乡统一的一元户籍制度。流动人口主要受区域经济发展状况和产业对劳动力的需求影响，正是由于不同区域经济发展的差异驱动着流动人口的形成和发展。在我国人口红利期，丰富的劳动力资源和成本优势成为我国经济快速增长的引擎，流动人口在流入地带来劳动力资源利用率的提高才使我国得以享受人口红利的丰厚回报。

（3）流动人口基本状况

人口流动从空间形态可以分为省内流动和省际流动，第六次人口普查数据显示，我国流动人口已形成省内为主、省际为辅的分布特征。余运江和高向东（2018）通过比较不同省份之间省际流动人口数量与省内流动人口数量的差异发现，第六次人口普查时，省际流动人口占全部流动人口比例最高的是上海市、北京市、天津市、西藏自治区，这些区域的比例都位于60%—70%之间，特别是上海，高达70.77%；甘肃省、山西省、广西壮族自治区、江西省、湖北省、吉林省、安徽省、四川省、湖南省、黑龙江省也比较低，均在15%之下。经济发展水平越高的省份或者跨省流入较多的省份，其省内流动人口所占比例较小，反之，人口跨省流出较多的省份，省内流动人口所占的比重较大。

从我国省内流动人口的现实情况可知，省内流动人口主要集中分布于中西部的省会城市和东部经济发达区域，这些区域由于人口众多，经济条件较好等原因，具有初始优势，这种优势吸引着外来人口（包括跨省和省内）不断向这些区域集聚，人口的不断集聚进一步提升了这些区域的市场规模，通过循环累积机制，最终导致流动人口具有明显的“小城镇－中小城市－大城市－省及特大城市”自下向上流向的特征，最终流入中西部省会城市和东部经济发达区域，流动人口的空间集聚趋势明显。2016年我国各省份及直辖市人口净流入数量情况如图2所示。

2 流动医疗人口特点分析

我国流动人口的医疗服务体系尚不健全，基本医疗服务供给不足，出现了流动人口就医难的现状（唐雨萌等，2016）。流动人口患病风险高、健康意识薄弱，对于流入城市医疗服务的压力持续增加（段成荣等，2017）。根据《中国流动人口发展报告2017》报告，2016年我国流动人口至少参加一种医疗保险的比例是98.2%，比2015年提高了8.9个百分点，比2011年提高了21个百分点。流动人口医疗保险的全覆盖，必将改变流动人口的就医行为。

（1）流动医疗人口基本概念

流动医疗人口主要涵盖两类人群，一是流动人口（通常指半年以上），从医疗保险的视角指异地安置和异地工作的投保人；二是以跨域医疗为目的的医疗流动人口，从医疗保险的视角指转外就医的投保人。流动医疗人口接受医疗服务统称为输入型人口的流动就医，不仅会挤占流入地的医疗服务资源，而且会影响医疗服务资源均等化水平。

医疗服务静态资源一次配置主要依据区域户籍人口规模和人口特点，综合考虑人口分布、空间面积、文化水平和经济实力等因素在人群、项目、区域间进行配置，并未考虑输入型人口的流动就医问题。输入型人口的流动就医以人口增量的显著变化，影响区域医疗服务资源空间公平性和人口公平性，为“数据—价值—驱动”的医疗服务资源均等化理论的应用提供了新情景、提出了新问题。

（2）流动医疗人口主要特点

流动医疗人口首先具有流动人口的特点，但是流动人口和医疗流动人口的医疗行为仍然呈现不同的特点。在跨域医疗服务环境中，流动人口和医疗流动人口的流向、流量和流效均有所不同。因此，可以分别分析两类人群的特点。

1）跨域医疗服务环境中流动人口的特点

《中国流动人口发展报告2017》报告指出，流动人口不了解国家基本医疗服务政策、缺少必要的健康知识，是目前影响流动人口接受基本医疗服务的主要障碍；与儿童和老人相比，劳动年龄人群在基本医疗服务利用上相对薄弱。流动人口慢性病患病率、患病频率相对较低，存在着明显的“健康移民效应”（Healthy migrant effect），定期体检比例较低（杜本峰等，2018）。参加医疗保险使流动人口的人均非医疗消费提升6.5%（宋月萍和宋正亮，2018）。

从相关研究可知，流动人口与户籍人口的医疗服务利用行为有所不同（苏晓馨，2012）。以农民工为例的研究证明，流动人口所享有的医疗保险状况影响着农民工医疗服务利用程度（姜海珊，2016），农民工在户籍所在地参加新型农村合作医疗（简称新农合）的比例比较高、在流入地参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的比例比较低（汤兆云，2018）。流动人口两周患病未就诊率为30.72%，远高于全国平均水平（15.5%），反映出流动人口的医疗服务利用较差，自我医疗比例较高（23.67%）、健康风险较大（刘胜兰等，2018）。

流动人口就医选择医疗机构以县（区）级公立医院、乡镇卫生院为主，大部分介于户籍所在地和流入地之间。以新生代农民工为例，新生代农民工就医选择医院的级别排在前三位的是县（区）级公立医院45.1%、乡镇卫生院27.0%和地市（直辖市区）级公立医院18.1%（汤兆云，2018）。

2）跨域医疗服务环境中医疗流动人口的特点

以跨域医疗为目的的医疗流动人口多为异地转诊人员，即因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断但是治疗水平有限、需要跨域就医的患者。以北京为例，京医通平台可预约挂号21家市属大医院，2017年挂号服务超1 620万人次，外地患者通过京医通平台到北京就诊人数占28%，就诊人数由大到小依次是河北、内蒙古、河南、山东、黑龙江和山西等省区患者（中国经济网，2018）。

医疗流动人口主要针对流入地优势的医疗水平和医疗服务水平，主要占用流入地优质医疗服务资源。从京医通平台数据分析可知，医院挂号量北京同仁医院排名第一，超过180万人次；科室挂号量北京朝阳医院内分泌科、消化内科、呼吸内科、泌尿外科、肾内科、胸外科等均排名首位（中国经济网，2018）。医疗流动人口的流向为医疗水平高地、药品价格洼地，流量取决于流入地周边的需求量，流效由医疗水平高地的医疗水平决定。

医疗流动人口的跨域医疗行为并不完全是由“求名医”观念驱动，而是致力于为自身的危急重症、疑难复杂疾病寻找解决方案，属于一类有针对性的就医行为。无论医疗流动人口在当地医疗机构诊断与否，都更倾向于选择地市（直辖市区）级公立医院、专家门诊。医疗流动人口具有就近选择医疗水平高地、药品价格洼地的行为，呈现区域性择院、择医行为。

（3）流动医疗人口基本状况

在跨域医疗服务环境中，流动人口和医疗流动人口具有不同的择院、择医行为，分别选择不同层级的医疗服务资源。据国家卫计委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3 036万人次，外来就医流动人口日均70万人次左右，北京成了“全国看病中心”（李思民，2015）。在医疗服务资源有限的环境中，输入型人口的流动就医行为，进一步加大了流入地医疗服务资源配置不均衡、享受不均等的问题。

跨省异地就医住院费用结算长期以来一直是跨域医疗的瓶颈，在国家政策支持下跨省异地就医住院费用结算必将更加便捷，有助于推动合理的跨域医疗行为。2017年12月29日国家人力资源社会保障部办公厅财政部办公厅联合发布《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（人社厅发〔2017〕162号），要求加快将更多符合条件的基层医疗机构纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。据人力资源社会保障部统计，截至2017年12月31日，全国跨省定点医疗机构已有8 499家，90%以上的三级定点医疗机构已连接入网，超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务（健康报，2018a）。

从流动人口的择院、择医行为代际比较可知，第一代农民工就医选择医院的级别排在前三位的是县（区）级公立医院35.3%、地市（直辖市区）级公立医院28.4%和乡镇卫生院27.5%，与新生代农民工就医选择相比选择地市（直辖市区）级公立医院的比例高出10.3个百分点、选择县（区）级公立医院却低于9.8个百分比（汤兆云，2018），即随着流动人口社会融合度的提高，更倾向于选择优质医疗服务资源。

3 医疗服务资源均等化跨域策略需求分析

医疗服务静态资源一次配置主要考虑户籍人口规模，没有考虑输入型人口的流动就医需求。如果流入地医疗服务动态资源量不足以满足输入型人口的流动就医需求，输入型人口的流动就医就会挤占流入地户籍人口的医疗服务资源，就会直接影响流入地医疗服务资源均等化水平。

（1）流动人口的跨域策略需求分析

随着流动人口社会融合度的提高，流动人口参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的比例也会相应地提高，流动人口选择地市（直辖市区）级公立医院就诊的比例会越来越高，意味着流动人口占用优质医疗服务资源的比例会越来越高。从一个区域的长期发展规划来看，在医疗服务静态资源一次配置时应同时考虑户籍人口和流动人口规模，以更加科学、精准的医疗服务资源配置实现区域医疗服务资源均等化，缩小户籍人口与流动人口在医疗服务资源可及性，以及择院、择医行为上的差距。

由于流动人口和流动人口的就医规模是一个可观测量，特别是针对流动人口的健康医疗数据分析，如果能结合流入人口流出地和流入地跨域医疗数据的时间与空间的关联分析，能够更加精准地观察流动人口的健康状况，为政府职能部门更加精准地配置医疗服务资源、制定宏观政策提供科学依据。

在充分认识一个区域流动人口演化趋势和规律的基础上，应准确把握流动人口的数量波动性、空间多元性和结构复杂性。一方面在数据驱动下实现医疗服务静态资源动态的、弹性配置，一定程度上避免流动人口规模不确定性、就医行为不确定性的影响，有效避免医疗服务静态资源一次配置可能产生的资源浪费；另一方面，在数据驱动下实现邻近区域之间医疗服务资源协同配置，在可及范围内以医疗水平高地的辐射效应、溢出效应，提高医疗服务资源使用效率和利用率。

（2）医疗流动人口的跨域策略需求分析

以跨域医疗为目的的医疗流动人口，使不同规模的流入地面临人口流入、流出的双重势能，增加了流入地医疗服务资源空间公平性和人口公平性的动态性、不确定性。医疗水平高地具有的巨大虹吸效应，吸引着医疗流动人口的流入。一方面进一步拉大了医疗水平高地与洼地之间医疗服务能力差距，凸显的集聚能力加大了对医疗服务资源的需求；另一方面，形成高地医疗服务资源“供不应求”、洼地“供大于求”的局面，医疗服务资源跨域之间错配现象严重，与分级诊疗目标相悖，不利于医疗服务资源均等化目标的实现。

面对不同区域医疗服务资源配置不均衡、享受不均等的现状，通过医疗流动人口规模、需求量、资源结构等分析，以跨域削峰均衡不同区域医疗服务资源配置，更加深入地探索医疗服务资源均等化跨域策略。由于医疗流动人口流向、流量和流效的不确定性，需要结合医疗流动人口健康医疗数据、医疗服务资源数据，以数据价值驱动医疗服务资源更加科学、更加精准地进行配置，逐步消弭区域间医疗服务资源不均衡，为医疗服务资源均等化探寻可行的路径。

参考文献

[1]赵林度. 2019. 数据-价值-驱动：医疗服务资源均等化[M]. 北京：科学出版社.
[2]朱宇，林李月. 2011. 流动人口的流迁模式与社会保护：从“城市融入”到“社会融入”[J].地理科学，31（3）：264-271.
[3]戚伟，刘盛和，赵美凤. 2016. 中国城市流动人口及市民化压力分布格局研究[J].经济地理， 36（5）：55-62.
[4]李争. 2017. 《中国流动人口发展报告2017》：我国流动人口规模为2.45亿人 总量连续两年下降[EB/OL]. [2017-11-10]. http://shanghai.xinmin.cn/xmsq/2017/11/10/31332612.html
[5]郑真真，杨舸. 2013. 中国人口流动现状及未来趋势[EB/OL]. [2013-05-14]. http://theory.people.com.cn/n/2013/0514/c112851-21473033.html.
[6]罗小琴，桂江丰. 2014. 流动人口参加城镇职工医疗保障的行为及成因分析[J]. 人口与发展，20（6）：43-50.
[7]余运江，高向东. 2018. 中国人口省际流动与省内流动的差异性[J]. 人口与经济，（1）: 38-47.
[8]唐雨萌，李茜，何田静，张庆军. 2016. 中国流动人口就医行为研究进展及启示[J]. 中国社会医学杂志，33（5）: 435-438.
[9]段成荣，刘涛，吕利丹. 2017. 当前我国人口流动形势及其影响研究[J]. 山东社会科学，（9）: 63-69.
[10]杜本峰，韩筱，付淋淋，谢依航. 2018. 流动人口医疗卫生服务需求、供给、利用与健康促进策略选择——基于医疗服务利用行为模型视角[J].中国卫生政策研究，11（2）：23-29.
[11]宋月萍，宋正亮. 2018. 医疗保险对流动人口消费的促进作用及其机制[J]. 人口与经济，（3）：115-126.
[12]苏晓馨. 2012. 城市外来人口健康与医疗服务利用行为研究[D].上海：复旦大学博士学位论文.
[13]姜海珊. 2016. 流动人口的医疗保险与医疗服务利用状况研究——基于全国流动人口动态监测数据[J]. 调研世界，（7）：14-20.
[14]汤兆云. 2018. 农民工参加医保及就医行为选择的代际比较——基于2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查东部九省市数据[J]. 广东社会科学，（1）：210-217.
[15]刘胜兰，纪颖，张代均，史宇晖，常春. 2018. 流动人口健康状况及卫生服务利用的公平性研究[J]. 卫生经济研究，（1）：39-42.
[16]李思民. 2015. 2016年底北京将完成50个医联体建设[EB/OL]. [2015-07-24]. https://www.iiyi.com/d-24-219633.html.